La fausse bonne idée du CG 37

La problématique posée par l’évolution de la démographie médicale en France et plus particulièrement en Région Centre devient une question non seulement de santé publique, mais aussi d’aménagement du territoire.

En quelques chiffres, la mesure de l’ampleur du phénomène donne le vertige.

Les dernières projections réalisées par la DRESS montrent que le niveau actuel de densité des omnipraticiens (pourtant très insuffisant) ne sera à nouveau atteint qu’en… 2030 !

En Région Centre, la densité des médecins généralistes est aujourd’hui de 70 à 80 pour 100.000 habitants. En 2017, année du « creux » démographique selon les projections, cette densité sera de l’ordre de 45 généralistes pour 100.000 habitants. La première évidence est donc que chaque médecin en exercice sur cette période verra sa patientelle passer de 1250 à 2200 patients, surplus quasi inabsorbable dans les conditions actuelles d’exercice de la profession.

La deuxième donnée fournie par la projection ci-dessus est qu’il faudrait, simplement pour maintenir la densité que nous connaissons aujourd’hui, former 100 à 120 nouveaux généralistes chaque année.

Ce rôle de formation qu’assume la seule Faculté de Médecine de Tours pour l’ensemble de la Région Centre, ne bénéficie qu’à 40 à 50 étudiants par an, faute semble-t-il de candidat.

Emboitant le pas de ses voisins, et faisant suite aux différentes mesures gouvernementales, le Conseil Général d’Indre-et-Loire vote une bourse d’étude de 500 euros mensuels à destination des étudiants de 5^ème et 6^ème année, soit juste avant le choix de spécialité, en contrepartie de l’engagement des étudiants à exercer leur profession dans les zones de faible densité du département pendant 5 ans une fois diplômés.

Une telle mesure, généreuse en ces temps difficiles pour nos concitoyens, n’a pas la faveur des étudiants, et pour cause. En effet, les étudiants qui vont demander cette bourse sont ceux qui sont déjà décidés à devenir généralistes, ne modifiant en rien le nombre des candidats à la médecine générale.

D’autre part, cette aide est destinée aux seuls étudiants de la faculté de médecine de Tours, quand il est absolument indispensable de faire venir des étudiants d’autres régions pour leur internat.

Enfin, rien n’est prévu pour le point crucial de la démographie des généralistes : l’installation. Cette période critique de la vie d’un médecin libéral est aussi la plus anxiogène pour les jeunes diplômés. Quel secteur choisir, comment le trouver, quel type d’activité, seul ou en cabinet de groupe, en ville ou à la campagne, locataire ou propriétaire des locaux, quels sont les formalités, quel schéma financier, quel impact sur la vie de famille, l’emploi du conjoint… autant de questions jamais abordées au cours des 9 années d’études.

Dès lors, comment s’étonner de voir l’âge de l’installation reculer aujourd’hui jusqu’à 38 ans en moyenne ? Et même un grand nombre renoncer devant les difficultés de l’exercice libéral et préférer le confort d’un salariat qui les éloigne de la médecine de famille.

Trois niveaux de solutions doivent être envisagés.

Le premier se situe lors du deuxième cycle des études médicales, avant les choix de spécialité.

Durant cette période, où les étudiants effectuent une douzaine de stages hospitaliers, passant dans toute sorte de services, il n’y a aucun contact avec la médecine générale. Or toutes les études réalisées sur le sujet démontrent que les étudiants se dirigent très majoritairement vers les spécialités pratiquées en stage. Les étudiants eux-mêmes réclament un stage dans un cabinet de généraliste d’au moins un mois. Ce stage, créé officiellement par le gouvernement, tarde à prendre sa place dans le cursus, souvent faute de moyens humains et financiers.

C’est une réelle question de volonté politique. Dans ce sens la Région et les différents départements doivent s’en saisir et, en concertation avec le doyen de la Faculté de Médecine et les organisations de médecins (Ordre, URML), trouver les fonds et les maîtres de stages.

Le deuxième niveau de solutions se situe lors du troisième cycle des études, mieux connu sous le nom d’internat. L’enjeu majeur est de donner envie aux étudiants des autres régions de venir pour leur internat en Région Centre. Pourquoi ? Ici encore, les études sur le sujet montrent que les nouveaux diplômés s’installent avec un tropisme tout particulier pour le secteur de leur formation finale.

Outre les incitations financières, très variables selon les départements et qui pourraient être mieux coordonnées par la Région, il faut étudier la possibilité d’un soutient à la formation complémentaire pour les étudiants qui s’engagent en faveur de la médecine générale en secteur déficitaire. Les « Diplômes Universitaires » sont des cycles de formations complémentaires et optionnels dont un certain nombre sont axés sur la pratique en médecine générale. Ces derniers, dont le coût s’échelonne en moyenne de 250 à 500 euros, sont très appréciés des internes et jeunes diplômés, mais le prix qui s’additionne aux droits universitaires freine largement les inscriptions. Subventionner ce type de formation présente un double avantage : augmenter encore la compétence des omnipraticiens, et donner un signal fort de soutient à la filière en direction des étudiants des autres régions.

Toujours pour les mesures prises en direction des internes, le département du Loiret montre une audace toute particulière. En effet, la collectivité a voté une allocation mensuelle de 2000 euros pour les internes qui s’engagent par contrat avec le Conseil Général. Cette somme très importante, que certain qualifient d’indécente surenchère, est en fait un subtil calcul. Elle double les revenus des internes qui, s’ils veulent maintenir leur niveau de vie une fois diplômés, n’auront d’autre choix que de s’installer rapidement…

Troisième niveau de solutions : l’installation.

S’installer consiste en fait à créer sa propre entreprise, ce pour quoi les nouveaux diplômés n’ont reçu aucune formation, ni même information.

Les médecins exerçant, à titre privé, une mission de service publique, les départements doivent s’impliquer à ce niveau au titre de l’aménagement du territoire.

Un guichet unique d’aide à l’installation des jeunes médecins (dont les missions pourraient d’ailleurs s’étendre à toutes les professions de la santé) pourrait être créé en collaboration avec l’URCAM, la CPAM, le conseil de l’ordre des médecins, l’URML, le syndicat des jeunes médecins… Ses missions seraient, outre de faire des propositions de zones d’installation, d’accompagner les jeunes médecins dans les formalités administratives liées à la création d’activité. Il ne s’agit pas de se substituer à l’avocat ou au comptable, mais de rationnaliser les installations sans être coercitif, et de soutenir concrètement et particulièrement ceux qui s’engagent au service de la population dans un exercice rural de leur art.

Enfin, et pour élargir la question, il faudra sans doute dans les prochaines années réduire le nombre des consultations « non indispensables » liées en particulier à certaines petites pathologies passagères et sans gravité. Pour cela, peut-être faudra-t-il créer un véritable programme d’Education à la Santé à destination dans un premier temps des jeunes et des mères de familles puis à l’ensemble de la population...